FRACTURAS CERRADAS

Las fracturas cerradas de húmero actualmente tienen una mejor evolución, con los procedimientos de osteosíntesis que se realizan.
Antiguamente (aproximadamente hacen un poco mas de 40 años) casi todas estas fracturas se trataban con procedimientos conservadores especialmente con aparatos de yeso de los cuales el más utilizado era el "yeso colgante" al que se le colocaba un peso que colgaba y que ejercía por acción de la gravedad una fuerza de tracción con el que se intentaba reducir la fractura.
En el concepto actual las complicaciones que se presentaban con este tipo de tratamiento fueron originadas por la inestabilidad existente en el foco de fractura; por aquella época se nos enseñaba un término que era un reto para los que nos gustaba la cirugía ortopédica y algo atemorizante para los pacientes: "el húmero ama a la pseudoartrosis" y esta era una complicación difícil de resolver.
Actualmente los procedimientos de osteosíntesis y el material que se utiliza para solucionar estas fracturas han mejorado notablemente los resultados. No obstante todavía se continúan presentando complicaciones cuando al realizar las diferentes técnicas quirúrgicas no se aplican correctamente los principios de biomecánica, como son el concepto de la "presión curva", la inestabilidad en rotación o cuando se comprime al nervio radial con una placa por ejemplo.
Durante la década de los 80 vivimos una grave situación de terrorismo que nos ocasionaron muchos heridos por explosivos y por proyectiles de arma de fuego, muchos de estos presentaban fracturas expuestas de húmero y tuvimos la oportunidad de atenderlos en el Hospital Militar Central en Lima, obteniendo buenos resultados cuando le aplicábamos el fijador externo FERN.
(Fotos: 1A,1B,1C,2 y 3)

1. A Fractura conminuta por PAF

1. B Se coloca el fijador externo en distracción

1. C Anclaje que asegura la estabilidad

2 El montaje permite con comodidad realizar las curaciones y posteriormente realizar los injertos necesarios.

3. Fractura expuesta de húmero y fractura cerrada de cúbito

La fijación externa en general tiene características comunes en sus diversos tipos y montajes que le proporcionan ventajas en relación a otros procedimientos de osteosíntesis, el mínimo contacto con el hueso y los tejidos circundantes ya desvitalizados por la lesión inicial es una de las ventajas para disminuir las complicaciones que se pudieran presentar.
Con el mismo criterio preferimos emplear el procedimiento no transfixiante de fijación externa y más aún los montajes mono laterales que utilizamos los adaptamos a las zonas del húmero donde existan menos riesgo de lesionar estructuras vitales para la extremidad como son vasos y nervios, formándose dos planos que los unimos externamente.(Foto 4)

4. Montaje tubo-tubo FERN

De esta forma y motivados por los buenos resultados que obtuvimos tratando fracturas expuestas de húmero comenzamos a tratar fracturas cerradas de húmero y que son motivo del presente trabajo.(Foto 5 y 6).

5.

6.

Por que utilizamos fijación externa

Son tres los motivos principales:
1.-Intervención mínimamente invasiva.
Toda fractura no patológica es originada por un traumatismo, y de acuerdo a la intensidad del mismo, la lesión ósea se acompaña de lesión de tejidos blandos de diversos grados lo que constituye una disminución de las defensas del organismo en general y del hueso lesionado en particular.
Está demostrado que los procedimientos conservadores o no quirúrgicos en las fracturas cerradas de húmero generalmente evolucionan mal. Es por eso que el tratamiento quirúrgico es la mejor opción, por que proporciona la estabilidad requerida para una buena evolución.
Todo procedimiento quirúrgico implica una agresión agregada, al hueso ya lesionado, es por ello que actualmente las técnicas mínimamente invasivas permiten una más rápida recuperación. Es así como la fijación externa al unirse al hueso solo en áreas muy pequeñas actúa traumatizando mínimamente al hueso para cumplir su objetivo.
2.-Seguridad en la estabilidad
Los clavos intramedulares no aseguran una estabilidad rotacional por lo que se hace necesario bloquear los extremos del clavo. Las placas convencionales y las de bajo contacto con técnicas mínimamente invasivas pueden accidentalmente comprimir el nervio radial o proporcionar una estabilidad precaria o relativa y evolucionar mal. Con el fijador externo en cambio exponiendo solo el foco de fractura se pueden insertar los clavos con seguridad de no lesionar estructuras vitales y colocándolos en los sitios precisos se asegura la estabilidad requerida (absoluta o estática positiva).
3.-Procedimiento económico
La fijación externa mono lateral es un procedimiento simple .el fijador FERN que utilizamos tiene un montaje de aluminio que le da varias ventajas una de las más importantes es su bajo costo.

Por qué FERN

El fijador externo FERN tiene características particulares que lo hacen diferente a la mayoría de los fijadores más utilizados.
Una de esas características es que el montaje externo (rótulas y tubos) son de aluminio lo que le permite por un lado ser liviano por el poco peso del metal y por otro lado es radiotransparente.
Otra de las características es que siendo un montaje no transfixiante (mono lateral) utiliza doble clavo por cada rótula, esta doble inserción en cada punto de fijación permite menor posibilidad de aflojamiento de los clavos.
VENTAJAS DEL FERN
La necesidad de disponer de fijadores externos que sean fáciles de aplicar y que reúnan características especiales como el poco peso y ser económicos nos motivó para diseñar, emplear y patentar este fijador externo que tiene las siguientes ventajas:
1. SIMPLE
Porque solo consta de tres elementos (rótulas, tubos y clavos), y es muy fácil de aplicar.
2.- VERSATIL
Debido a que su montaje es predominantemente mono lateral se lo puede colocar en cualquier hueso y adaptarse a las rotaciones del mismo o al requerimiento de la lesión.
3.-ESTABLE
Si se cumplen los requerimientos biomecánicos durante la intervención, se obtendrá la estabilidad necesaria hasta terminar el proceso de consolidación ósea.
4.- INOCUO
Por ser un procedimiento no transfixiante, no existe ningún riesgo de lesionar elementos vasculo nerviosos que afecten nuestra intervención.
5.- COMODO
La incomodidad de los pacientes de portar voluminosos aparatos no se presenta con
el FERN, que además les permite libertad de movimiento de las articulaciones vecinas
a la lesión.
Además el cirujano tendrá la comodidad necesaria para realizar las curaciones y colocar los injertos que se requieran.
6.- PERMITE CORREGIR DESVIACIONES, ANGULACIONES Y ROTACIONES
Para las correcciones necesarias solo bastará aflojar las tuercas soltando así el sistema de ajuste corregir y volver a ajustar.
En los casos de rotaciones, con las mismas rótulas, se puede hacer la corrección y luego unir los planos corregidos haciendo un montaje tubo-tubo o tubo-clavo.
7.- TRANSLUCIDOA LOS RAYOS X
Siendo los tubos de aluminio, no interfieren el paso de los rayos X, y permiten evaluar la evolución de la fractura, por ser radiotransparentes.
8.- LIVIANO
Los aparatos pesados no son bien aceptados por los pacientes el poco peso del aluminio en cambio les proporciona confort, mejor tolerancia y por lo tanto mejor aceptación.
9.- BARATO
Considerando las bondades y ventajas del FERN, su precio es accesible. La diferencia de los costos con los productos muy sofisticados, es considerablemente significativa.

Material y métodos

Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo de 45 pacientes con diagnóstico de fracturas diafisiarias cerradas de húmero a los que se les aplicó el fijador externo FERN entre los años 1998-2005 en el HMC de Lima y la consulta privada, con el objeto de avaluar la evolución de los pacientes con este tratamiento.
En 29 pacientes se colocó el fijador externo a cielo cerrado realizando la reducción por maniobras con controles de Rx.(Fotos 7,8 y 9)

7.

8.

9.

En 16 pacientes se aperturó el foco de fractura para colocar el clavo bajo visión directa y evitar lesiones del nervio radial por un lado y acercándonos al foco de fractura para reducir el brazo de palanca como factor de estabilidad.(Fotos 10 y 11)

10.

11.

En todos los casos se colocaron los clavos de Schanz en el 1/3 superior de la cara externa y en el 1/3 inferior de la cara posterior del húmero, formándose dos planos que se unieron externamente.(Fotos 12,13 y 14)

12.

13.

14.

Resultados

1.- El húmero derecho fue lesionado en un 68% de los casos (Gráfico 1)
Gráfico N°1 Húmero lesionado: Derecho = 31 Izquierdo = 14
2.- El grupo etareo predominante fue el de 15 a 20 años con 24 casos lo que representa el 53% de los casos, siendo la edad promedio: 19 años.(Gráfico 2)
Gráfico N° 2
3.-La incidencia fue mayor en el sexo masculino alcanzando un 88% de los casos (Gráfico 3).
Gráfico N° 3 Sexo: Masculino = 40 Femenino = 05
4.- El tipo de accidente más frecuente fueron las caídas, alcanzando un 84% (Gráfico 4).
Gráfico N° 4 Caídas = 38 Accidente de tránsito =05 Agresión = 02
5.- La complicación más frecuente fue la limitación funcional en la extensión del codo que alcanzó el 68% de los casos. Lo que se explica por la inserción distal de los clavos que comprometen el tríceps y causan una limitación funcional inicial y transitoria que se logra recuperar totalmente al finalizar el tratamiento.(Gráfico 5).
Gráfico N° 5 Complicaciones:
Retardo de consolidación =03 No consolidación = 01 Limitación funcional inicial =31
6.- Se consideró la evolución como Buena cuando la consolidación se presentó sin complicaciones y sin dejar secuelas, estas alcanzaron a 43 casos lo que representa el 95%.Se considera como mala cuando no se logra la consolidación por la presencia de complicaciones o cuando consolida la fractura pero quedan secuelas, y esta mala evolución se presentó en dos casos, el primero en una paciente de 41 años de edad, obesa, esquizofrénica compensada y fumadora crónica en la que tuvo que recurrirse al empleo de una placa con tornillos, y el segundo caso fue de una paciente en la que consolidó la fractura pero quedó una limitación en extensión del codo de 15 grados. (Gráfico 6).

Discusión

Las fracturas diafisiarias cerradas de humero, según el estudio que realizamos son consecuencia en forma predominante de caídas, y se presenta en adultos jóvenes, siendo más frecuentes en el lado derecho.
Según el análisis comparativo todos los procedimientos quirúrgicos presentan complicaciones en mayor o menor grado, uno de los problemas del enclavija miento intramedular acerrojado por vía antero grada es el compromiso del manguito rotador. Por otro lado el empleo de las placas de osteosíntesis requieren de una amplia incisión y siempre prevalece la posibilidad de lesión del nervio radial. La técnica MIPO con incisiones menores utilizando placas que actúan como un férula que va unida al hueso parecen ser las de mejor evolución, estas requieren de gran experiencia del cirujano para no lesionar el nervio.
La fijación externa FERN, utilizando dos planos diferentes externamente en el húmero nos proporciona la seguridad de no lesionar al nervio radial, es un procedimiento bastante simple y su sencillez de aplicación permite una cirugía rápida lo que repercute positivamente en el paciente.
La necesidad de apertura el foco de fractura, con una incisión de aproximadamente 4 cm, permite la seguridad de no lesionar al nervio al colocar los clavos en forma percutánea.
El compromiso del tríceps con los clavos distales ocasiona ligera limitación funcional inicial, que se recupera totalmente al final del tratamiento.
De acuerdo a los resultados encontrados en nuestra casuística, presentamos esta forma de tratamiento como una alternativa en este tipo de fracturas.